¡Gracias por su recomendación!

Por favor complete el siguiente formulario.

Información referencial

Nombre de la persona que hace la remisión *


Correo electrónico de la persona que hace la referencia *

Afiliación a la organización * --Ninguna-- Paquete rosa 305 Clínica Bautista de Seguimiento/Clínica de Salud Comunitaria de Homestead Sistema de Salud Bautista - Otro Sistema de Salud Bautista - Hospital del Sur de Miami Sistema de Salud Bautista - West Kendall Baptist Hospital Centro Médico/Cuidado de la Salud Borinquen Chase Bank (socios comunitarios) Ciudad de miami CM interno CM Social/Comunicaciones DCFCU (fondo de subida) Efecto de la educación de FIU FIU Neighborhood AYUDA Autoridad de Vivienda de Hialeah (HHA) Departamento de policía de Homestead Sistema de salud de Jackson Servicios Legales del Gran Miami Jardín Trío de Homestead del Miami Dade College Miami Dade College Parada única Hialeah Miami Dade College Parada única Kendall Miami Dade College Parada única norte Padrón de parada única de Miami Dade College Miami Dade College parada única oeste Parada única Wolfson de Miami Dade College Tasador de Propiedades Miami Workers Center Mission Asset Fund Neighborhood Housing Services of South Florida CDC de Opa-Locka Overtown Connect/Aire Ventures SBDC @ UIF Cooperativa de crédito de autoayuda UIF de inicio Centro Integral de Cáncer Sylvester Otros

Si marcó "Otro" en el campo anterior, comparta su afiliación organizacional.

Información requerida

Nombre del cliente *


Apellido del cliente *


Correo electrónico del cliente *


Teléfono del cliente *

Pronombres preferidos del cliente *

Ella ella

El / el

Ellos ellos

¿Cuál es el idioma preferido del cliente? * --Ninguna-- inglés español criollo haitiano

Tamaño del hogar, incluido el cliente *


Ingreso Anual del Hogar *

El cliente vive en el condado de Miami-Dade. *

Calle del cliente *

Ciudad del cliente *

Código postal del cliente *

Estado del cliente *

Servicio de información

Por favor seleccione los servicios que el cliente está interesado en recibir: *

Mercado de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio ("Obamacare")

Cupones para alimentos/SNAP

tarjeta jackson

Medicaid

Asistencia en efectivo/TANF

Presupuesto

Establecimiento de Crédito

Repara tu Crédito

Administración de la Deuda

Establecimiento de objetivos financieros

Otros servicios de capacitación/capacidades financieras

Ahorros

Asistencia para pequeñas empresas:

Consulta de introducción de 30 minutos

Contabilidad básica

Crédito comercial

Modelado de negocios

Incorporación

Solicitudes de préstamos

Estrategia de comercialización

Permisos

Comparta cualquier información que crea que pueda ayudarnos a servir mejor al cliente (por ejemplo, el mejor momento para contactarlo, cualquier adaptación especial que necesite o una breve información sobre sus necesidades de servicios). *

Información demográfica opcional

Para comprender por qué recopilamos todos estos datos, haga clic en aquí.

¿Cuando nació el cliente?

¿Con qué raza se identifica el cliente? --Ninguna-- Indio americano o nativo de Alaska Asiático Negro o afroamericano Indígena (no nativo americano) Nativo de Hawai u otra isla del Pacífico Blanco Multirracial Otros Prefiero no responder

¿Con qué etnia se identifica el cliente? --Ninguna-- Hispano no hispano Otros Prefiero no responder

¿Con qué género se identifica el cliente? --Ninguna-- Hombre / Hombre cis Mujer / Mujer cis No binario / Género fluido Hombre trans mujer trans Prefiero no responder

¿Cuál es la situación laboral del cliente? --Ninguna-- De jornada completa Medio tiempo Contrato Discapacidad suspendido Profesional jubilado Estacional/Temporal Trabajadores por cuenta propia Estudiante Sin empleo Voluntariado Prefiero no responder

¿Cuál es el estado del seguro de salud del cliente? --Ninguna-- Asegurado Sin seguro/Sin seguro médico Tarjeta Jackson/Asistencia benéfica Jackson No lo sé Prefiero no responder

¿Cuál es el estado civil del cliente? --Ninguna-- Individual Casado Divorciado Separado Viudo Asociacion Domestica / Pareja de Hecho Prefiero no responder

¿Es el cliente un paciente de Baptist Health System? --Ninguna-- Sí No Lo desconozco

Enviando su formulario

¡Gracias por ser el socio de referencia de Catalyst Miami! Comenzaremos a procesar esta admisión tan pronto como sea posible. El cliente debe esperar recibir una llamada telefónica de nuestro personal de admisión dentro de los 3 días hábiles. Si el cliente no ha recibido noticias nuestras dentro de una semana, envíe un correo electrónico a famecos-pg@pucrs.br, o llámenos (o envíenos un mensaje de texto) al (786) 744-5079.
________________________________________
*Utilizamos un software de impuestos especial que nos permite procesar de manera eficiente las referencias de impuestos, lo que requiere que usemos un enlace de referencia separado. El enlace para referir a un cliente a los servicios de preparación de impuestos es aquí.
________________________________________
Al enviar esta solicitud de servicios, certifico que la información que proporciono es verdadera y correcta.